Home / Aanvraag onderzoek Afspraak maken voor onderzoek NAW gegevens Verzekeringsgegevens en verwijzer Indien verwijzing een kind betreft met spraak- taalproblemen Draagt u hoortoestellen? Gegevens controleren en verzenden Afspraak maken voor onderzoek Boven Heeft u een verwijzing gekregen van uw huisarts, KNO arts of andere verwijzer voor een onderzoek op het Audiologisch Centrum? Dan kunt u zich via deze web-pagina aanmelden. Vult u de gevraagde informatie zo volledig mogelijk in. Niet goed of onvolledig ingevulde vragen kunnen uw oproep voor onderzoek vertragen. De velden gemerkt met een * zijn verplicht in te vullen velden. NAW gegevens Boven Allereerst willen wij uw naam, adres, woonplaats en telefoonnummers weten om met u een afspraak te kunnen maken. Voorletters *  :  Kind tot 16 jaar voornaam  :  Tussenvoegsel  :  Achternaam *  :  Adres *  :  Huisnummer *  :  Postcode *  :  Woonplaats *  :  Burgerservicenummer (BSN) *  :  Geboortedatum (dd-mm-jjjj) *  :  E-mail adres *  :  Telefoonnr.  :  Telefoonnr. overdag bereikbaar *  :  Mobiel nr.  :  Verzekeringsgegevens en verwijzer Boven Verder is het belangrijk dat wij uw verzekeringsgegevens hebben en weten wie uw verwijzer is. Naam verzekeringsmaatschappij * Uw verzekeringsnummer * Wie is de verwijzend arts? * KNO-arts Huisarts Kinderarts Andere verwijzer, namelijk Naam en woonplaats van de verwijzend arts * Naam en woonplaats van de huisarts * Wat is de reden van uw verwijzing? * Gehooronderzoek Hoortoestellen voldoen niet meer Oorsuizen (tinnitus) Meniere Spraak- Taalachterstand Onvoldoende score consultatiebureau Anders, namelijk Indien verwijzing een kind betreft met spraak- taalproblemen Boven Is er een behandelend logopedist? ja nee Indien ja, dan graag hiernaast naam adres woonplaats en telefoonnummer van de behandelend logopedist invullen. Mogen wij bij behandelend logopedist informatie opvragen? ja nee Gaat uw kind naar het speciaal onderwijs? ja nee Zo ja, welke? Is uw kind bekend bij andere instanties? ja nee Zo ja, welke? Draagt u hoortoestellen? Boven Hoe oud zijn deze hoortoestellen? nog in proefperiode tot 5 jaar oud ouder dan 5 jaar Gegevens controleren en verzenden Boven Controleer a.u.b. of alle velden juist en volledig ingevuld zijn. Niet volledig ingevulde velden leveren helaas vertraging in de verwerking op. Na verzending van dit formulier ontvangt u binnen een werkdag een e-mail ter bevestiging van ontvangst. Als u de vragen volledig heeft beantwoord, hebben wij voldoende informatie om met u een afspraak te maken. U ontvangt daarna schriftelijk of telefonisch de uitnodiging. Bij uw eerste bezoek s.v.p. meenemen: - Verwijzing van kno-arts, huisarts of kinderarts. - Een geldig legitimatiebewijs.   Home  |  Over ons  |  Zorgaanbod  |  Slechthorend  |  Hulpmiddelen  |  Jaarverslag  |  Informatie